【总编随笔】要充分重视问诊

本文刊于：中华心血管病杂志,2024,52(2) : 115-116

临床医学的基础是诊断学，诊断学的基础是症状学。每位患者都是因身体不适的症状（如胸闷、发热、腹痛、腹泻等）来就医的。问诊是了解患者症状的主要途径。

1985年1月，我赴美国做访问学者时，读到美国住院医师的培训“口袋书”，其首页画的是手掌五指。大拇指标示的便是“问诊”，其他手指依次代表：物理诊断（望触叩听），价廉无创、多年行之有效的临床检查（如心电图、X线胸片、血尿便常规等），成本不高、无创的临床检查拓展（如运动负荷心电图、动态心电图及此后陆续出现的超声心动图、动态血压监测等），最后是成本高、有一定创伤的影像检查（如冠状动脉造影及后来的冠状动脉CT等）。显然，问诊是诊断疾病流程的开始，也是对疾病做出诊断的基础性依据。

2022年春节，我去给即将百岁的邵耕老师拜年。邵教授两次问我，“诊断心绞痛的依据是什么？”我回答，“问诊，症状。”

1995年是我学医从医的第30个年头。在30年的临床实践中，我越来越感到单纯生物医学模式的局限，悟出并开始实践“双心医学”的新模式。这是我医生职业的一次“破茧”——从单纯生物医学模式向社会-生物-精神心理综合模式的转变。

2001年哥伦比亚大学Rita Charon提出“叙事医学”，试图将叙事方法运用于医学服务、研究和教育的全过程。强调将患者视为有人生故事的人，而绝非仅仅是器官的病变或病症。在关心患者躯体病症的同时，也需充分关注患者的社会关系与精神心理状态。

“双心医学”和“叙事医学”体现了“以疾病为中心”向“以患者为中心”的重大转折。医学面对的是需医疗帮助的有病痛的“人”，医学是“人学”！医者，看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。从事医生职业，需要具有对患者的同情心、同理心和责任心。而同情心、同理心和责任心，最重要的体现途径是通过问诊，倾听患者的倾诉，尊重患者的感受，体贴患者的疾苦。

我在自己的医疗实践中是如何实践“双心医学”和“叙事医学”的模式呢？我把问诊内容总结概括为5个方面：一问病情（症状或主诉）；二问睡眠与心情；三问工作生活的经历与事件；四问性格；五问疾病的来龙去脉，就诊经历、疗效与存在问题。

目前临床医学教育与医疗实践的一个重要问题是，由于数十年医疗体制与模式的弊端，使许多医生无充分时间详细问诊，有些甚至认为问诊不重要，主观上忽视问诊，将症状学异化为影像学加检验学。因此，我们培养了一批批生物医学技术娴熟的精工巧匠，而很难培养会看病、能看好病的医生。挂号起五更，排队几条龙，候诊数小时，问病三分钟，成为人满为患的大城市大医院和专科医院的常见现象。

充分重视问诊，是推动医学回归人文、回归临床、回归基本功的关键，是落实“双心医学”与“叙事医学”杠杆原理的着力点。

我作为一位学医从医半个多世纪的老医生，期盼医疗和医学教育的改革能从根本上解决合格临床医生的培养难题。

文章来源：胡大一谈医说病

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