从一位患者曲折的就诊经历反思当下医学和医疗存在的问题

一、病情的反复与恶化加重

女患者50岁。7-8年前曾因全身多处不适，疲乏无力，不能行走，睡眠不好，在我的双心门诊明确诊断躯体的多处多样不适及不能行走的根源是焦虑。与我一同出双心门诊的精神心理医生处方了艾司西酞普兰，从小剂量开始，逐渐加至每日早餐后一片。患者的身体不适与睡眠全面好转，恢复运动能力，生活工作都很快乐。

近半年，患者开始停用艾司西酞普兰。开始病情平稳，但在疫情期间，亲属病危，把她叫到床旁交待后事。母亲夜间起床两次摔倒，虽无颅内出血，但头皮摔破，出血较多，需午夜或凌晨陪母亲急诊。不久女儿又感冒高烧，需多次去医院治疗。短半年连续不断的家事使患者身心疲惫，又出现了越来越重的多样症状。

患者有过上次诊治的经历，自己悟出可能问题还是出在焦虑上。

她有很好的商业医疗保险。就挂了一家民营医院精神心理专家的号（当时我去西藏，被疫情隔离在青海格尔木，不能回京），并详细叙述了上次诊治过程，包括用的什么药，什么剂量。但这位专家不认可上次用过有效的药物，给患者处方了4种抗焦虑/抑郁药物一同服。患者回家用药3天后，病情不仅丝毫没有好转，而且变得每日昏昏欲睡，全身疲惫，痛苦不堪，只好自己决定停药。

停药之后，病情持续加重，头晕，耳鸣，胸闷，气短，心悸，出汗，食欲减退，手抖，两下肢发凉，生活完全不能自理。通宵不眠，长期卧床不起，体重明显增加。

二、缺乏灵魂的MDT（Multiple Displine Treatmemt）以患者为中心的多学科会诊。

患者的不适表现从头到脚多个部位，症状又多种多样，不同时段有不同的排列组合。先后看过心血管、神经、耳鼻喉、精神心理、消化各专科的专家门诊。现在医学分科越来越细，各专业坐井观天，铁路警察，各管一段。各专科专家看了一遍，无效而终。

现代医学已深知自身之先天不足与后天发展的失误，近来试图纠正弥补单纯生物医学与分科过细的弊病，提出以患者为中心的多学科会诊模式（MDT）。患者就诊的医院又被某机构认证为卓越MDT中心，被授予之匾牌挂在门诊走廊最醒目之处，闪闪发光。

为这位有充分医保的患者，医院也非常重视为老客户服务，组织了一场涉及11个科室的MDT。经过充分讨论，神经科认领了患者，认为头晕是主要症状，并为患者做了神经系统定位诊断，给予充分系统治疗。中西医药并重，还加针灸按摩，总共医保花了20多万元人民币。患者的病情非但无任何好转迹象，而且症状越来越严重。

该民营医院在患者及家属要求下，安排了公立著名综合医院的多学科会诊。

综合医院特需门诊会诊的结果：一是否定了民营医院关于神经科的定位诊断，既然诊断错了，治疗方案也不可能有效。会诊结束时，一位81岁的老医生发言说疫情期间焦虑的患者很常见，应当考虑这一问题。但最终没有明确的诊断与治疗方案。

三、患者清理患病经历，柳暗花明

患者在当今名医荟萃的民营与公立医院专科专家分别诊治，与MDT（多学科会诊）都找不到病痛的解决方案，走投无路的绝境中开始自我救赎！认真回想了自己多年病痛诊治走过的漫长曲折过程，突然悟出自己半年前停了抗焦虑药，之后经历了多次大的生活事件，导致反复的精神心理创伤，是不是停药与新创伤结合导致的焦虑复发？而上次最有效的治疗是一片选对的抗焦虑药。

这时我已走出格尔木，一天开车1000多公里，到达兰州，同行伙伴终于据理力争，免去我们在兰州新区后备医院的三天隔离，从兰州飞上海，在上海逗留一周，洗清青海行程码，回到北京，恢复门诊。

患者带着自己整理好的思路，挂了我的“双心门诊”，当我见到患者坐着丈夫推的轮椅，体重明显增加，痛苦不堪的病容，让我很是吃惊。

患者主动讲述了这次疾病反复及恶化与诊治无效的过程，提出是否可以恢复既往有效的抗焦虑药。因疫情管控，与我一起出双心门诊的医生当日不能出诊。我只好接通电话沟通。精神心理科的搭档完全同意患者的分析，这样我们双心门诊医生与患者及陪同家属四人形成共识。

事情已过去两周多，在微信上患者不时发信息与我们沟通，她病情已开始明显好转，症状逐渐减轻减少，体力也在恢复，睡眠明显好转，已开始恢复运动。

我讲完这位患者的故事，你说这是个复杂疑难病例吗？显然不是！可说这不是吧，11个专科分别看与一起会诊又都无正确诊治方案，连方向还是综合医院81岁老医生发言提及，最终患者自己悟出的。

这是个活生生的具体患者的就诊经历，折射的是医学与医疗的深层问题！

单纯生物医学模式，忽视影响疾病与症状的心理社会因素。分科过细，见器官和系统，不见被病痛折磨的整体“人”；非精神心理科室普遍缺失精神心理常识的培训与知识能力储备；医学与医疗崇拜生物医学技术，没有人文灵魂的引领，把医生培养成修理不同器官损害的高级技工；因此忽略问诊，将症状学异化为影像学与检验学；重科研创新，缺少临床基本功的磨练。即使把11个专科组织起来，如果没有一位有人文修养、扎实临床经验与基本功可统领全局的灵魂人物，会诊也是或者推卸责任，认为与自己专业无关，或主要问题不是我的专业；或者错误认领责任，如这位患者MDT结果认领她的神经科。

我很怀念从北医毕业后在王叔咸教授做大内科主任每周的联合查房。王叔咸老师从协和来到北大医院，建立了整个北医系统的大内科。那时没有二级学科，但也分专业组。王叔咸教授先后研究过结核病、内分泌代谢疾病，又是后来我国肾脏病学的奠基人与开拓者。他专但更全，他的临床知识面广，又有扎实过硬的基本功，同时学识又有深度。无论查哪个专业组的病房，大家都口服心服。王老师每周查房前一天总要花整个下午看让他查房的患者，不仅认真复习病历，而且到患者床前详细问病史，认真亲自做体检，把获取信息记录在白大衣口袋里装的一个小本上，晚上到图书馆，围绕查房病历读书、查文献。

当下我们不缺强势专科专家，MDT的模式之初衷也很好。但没有王叔咸老师这种灵魂人物主持主导会诊，也只能流于形式，大大增加成本（该患者花了20万医保），徒有形式，并无好结果。MDT的核心是以患者为中心，不是以技术为中心。

在现行医学教育和医院运营机制及医疗模式，不是很难，而是不可能培养出王叔咸老师那种境界的大家与主持MDT的灵魂人物。